僧帽弁狭窄症 MS
＜20250527 三枝先生＞
僧帽弁の変化により開放制限
慢性的に左房に圧負荷がかかるため。うっ血による症状が生じる（心不全）
リウマチ性が多かったが大幅に減少
【成因】
以前はリウマチ性MSが多かった現在は大幅に減少
高齢に伴い、弁輪石灰化など変性によるMSが増加（流速が大動脈弁より遅い）
少ない
【病態】
弁狭窄に伴う左心房から左心室への血液流入障害
左心房圧の上昇→肺静脈圧の上昇→肺うっ血 ※二次性肺高血圧による右心系拡大を来しやすい
左心房圧負荷により心房細動を生じやすい 血栓ができやすい不整脈 脳梗塞を調べてみたらMSがあった、、、
緩徐ながらも経年的に進行する
軽症例で進行が速い傾向
【問診】
（左房内血栓による）全身塞栓症
■僧帽弁閉鎖不全症の原因
近年，リウマチ性は激減し，非リウマチ性の腱索断裂によるものが増えている．
1．弁膜の器質的病変
①リウマチ性病変……MSの合併が多い
④外傷性（胸部打撲）
2．弁支持組織の病変
①腱索・乳頭筋断裂（下壁梗塞，リウマチ熱，感染性心内膜炎，外傷などによる）
②僧帽弁逸脱症候群（先天性，後天性）
3．機能的閉鎖不全（弁輪の拡大，左室収縮異常など）
②先天性心疾患
【身体所見】
心尖部領域に雑音（→僧帽弁領域の雑音）
●Ⅰ音の亢進：硬化した弁の閉鎖音
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※重症化すると、弁の可動性が低下し僧帽弁開放音が消失する（mute MS）
●前収縮期雑音……AFが起こると消失する．洞調律のとき聴かれる．
●重症例で，Graham Steell雑音（＝拡張期灌水様雑音（肺高血圧になった場合のPR雑音），胸骨左縁第2〜3肋間）
■慢性期の僧帽弁閉鎖不全症の聴診所見
収縮期雑音：Ⅰ音（僧帽弁の閉鎖音）と重なって始まり，Ⅱ音大動脈成分を越えて終わる全収縮期逆流性雑音は，音の強さが一定でやや高調であり，心尖部外側に最強点を持つ．心尖部から腋窩・背部方向に放散することが多い．
Ⅲ音：左心室は拡張期に，左心房は収縮期に容量負荷が生じる状態であり，Ⅲ音を聴取する．このⅢ音は房室間血流の増加を反映するが，必ずしも心不全状態を意味しない．
Ⅰ音：Ⅰ音は減弱，あるいは正常である．
Ⅱ音の分裂：左房への逆流があるので左心室の収縮時間は短縮傾向になり，Ⅱ音の大動脈成分は早期に出現する．右心室負荷により肺高血圧をきたすと，Ⅱ音の肺動脈成分の音量が増大し，遅れて出現する結果，Ⅱ音の分裂は拡大する．
拡張期雑音：逆流量が多く相対的な僧帽弁狭窄症が生じる時は，心尖部で拡張期中期にランブル様雑音を聴取することがある．
■僧帽弁閉鎖不全症の病態の特徴
左房：LA容量負荷→LA拡大→肺うっ血、肺高血圧→右心不全
左室：LV容量負荷→LV拡大→左心不全
●MRではⅠ音に続く全収縮期逆流性雑音（「シャー」），Ⅱ音（「ト」），Ⅲ音（「コ」）が聴診上の特徴である．（「シャートコ」と聴こえる．）
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心エコー
MSの診断、重症度評価、血行動態評価に有効
僧帽弁尖開放低下、弁尖肥厚
経皮的僧帽弁バルーン切開術（PTMC）に適した形態か判断
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弁尖の癒着があるも弁膜の肥厚・硬化が軽度にとどまると，拡張期に僧帽弁前尖の弁膜は左室側に凸にふくらむ．これを僧帽弁前尖のdomingと呼び，MSの特徴的な所見である
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胸部X線
左心房拡大→左第3弓突出
右心不全、肺高血圧→左第2弓、右第１，２弓突出
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心電図：
左心房拡大→Ｐ波幅延長、Ｖ1のＰ波陰性成分（二相性Ｐ波）
右心負荷→Ｖ1、2のＲ波増高
心臓カテーテル検査
僧帽弁圧較差測定：左心室、肺動脈楔入圧同時圧測定
【治療】
1．薬物療法（前後負荷調整、弁硬化は治らない）
心不全症状がない段階では、心エコーによる定期的な経過観察
心不全症状を伴う場合、一般的な心不全治療薬を用いる（利尿薬、β遮断薬など）
高率に心房細動を合併→抗凝固療法が必須（ワルファリン）
※MSを合併した心房細動のDOACのエビデンスはなく推奨されない
ジギタリス：房室伝導を抑制して心拍数を減少させ，心収縮力を高める
ワルファリン：AFで左房内血栓の形成を予防するのに有効
2．外科的治療
薬物療法を行っても労作時呼吸困難があり、中等度MSの場合、外科治療もしくはPTMCの適応
無症候でも、新規心房細動や左房内血栓、塞栓症既往あれば外科治療もしくはPTMCの適応
開心術（弁置換術または交連切開）
直視下僧帽弁交連切開術（OMC）：若年症例、機械弁置換を回避する目的（再手術回避率 7年で93-96%、10年で87-89%）
僧帽弁置換術（MVR）（再手術回避率 10年で95％）
3．カテーテル
経皮的にバルーンカテーテルを用いて僧帽弁口を拡げる経皮的僧帽弁交連切開術（PTMC）．静脈系から心房中隔を穿刺し、左心房側にカテーテルを挿入。僧帽弁をバルーンで拡張し、交連部の癒合を裂開し弁口を拡大
このような症例でワルファリンを使用せずにいると，左房内（特に左心耳内）に生じた血栓が末梢に流出し，脳梗塞（脳塞栓），四肢の動脈塞栓，腸間膜動脈塞栓，腎動脈塞栓などを起こす可能性が高くなる．妊娠出産に耐えられるように
特徴的な身体所見や治療法がある
負荷がかかる場所を考えると検査所見の特徴がわかる
基本的に症状は呼吸困難
心エコーで示された所見は答えられるようにしておく